Diagnosis Tuberkulosis Anak

1. Test Tuberkulin

Ada 2 macam tuberkulin yang dipakai yaitu Old tuberkulin dan Purified protein derivate dengan cara Mantoux. Yaitu dengan menyuntikkan 0,1 ml tuberkulin PPD intrakutan di volar lengan bawah.Reaksi dilihat 48 – 72 jam setelah penyuntikan. Uji Tuberkulin positif menunjukkan adanya infeksi TB. Reaksi ini akan bertahan cukup lama walaupun pasien sudah sembuh sehingga uji Tuberkulin tidak dapat digunakan untuk memantau pengobatan.

2. Keadaan umum anak

Curiga adanya TB anak bila :

• Sering panas
• Sering batuk pilek (batuk kronis berulang)
• Nafsu makan menurun
• Berat badan tidak naik.

3. Laboratorium hematologi

Tidak banyak membantu. Laju endap darah meninggi pada keadaan aktif dan kronik. Pada stadium akut bisa terjadi lekositosis dengan sel polimorfonuklear yang meningkat selanjutnya limfositosis. Gambaran hematologik dapat membantu mengamati perjalanan penyakitnya. Gambaran darah yang normal tidak / belum dapat menyingkirkan diagnosis tuberkulosis.

4. Foto Rontgen

Foto thoraks yang khas adalah :

• Fokus primer
•  Limfadenitis pada trakhea
• Limfangitis

Foto thoraks yang jelas :

• TB milier
• Bronkhogenic Spread

Foto Rontgen thoraks tidak dapat digunakan sebagai alat diagnostik tunggal

5. Pemeriksaan bakteriologis

Merupakan diagnosis pasti bila ditemukan kuman basil tahan asam, tetapi sulit pada bayi dan anak. Bahan pemeriksaan dapat diambil dari sputum (pada anak besar), bilasan lambung pagi hari atau dari cairan lain : LCS, Cairan pleura, cairan pericard.

Pemeriksaan dapat dilakukan cara langsung, biakan dengan metode lama, radiometrik (Bactec), PCR.

6. Pemeriksaan histopatologi

Jarang dilakukan pada anak, dilakukan dengan biopsi misalnya dari kelenjar limfe.

7. Pemeriksaan fungsi paru

Pada umumnya fungsi paru tak terganggu kecuali pada bronkhiektasis hebat. Pemeriksaan ini perlu dilakukan pada TB anak yang memerlukan tindakan operatif.

8. Pemeriksaan terhadap sumber penularan

Dicari sumber infeksi baik dari keluarga maupun orang lain, dilakukan pemeriksaan sputum, foto paru, pemeriksaan darah. Bila positif  sebaiknya diisolasi untuk mengurangi kontak dan dilakukan pengobatan.

9. Serologi : hasil kurang memuaskan dan masih kontroversi, hasil tergantung dari : 

• Umur
• Status imunisasi
• Mycobacterium atypic
• Tidak dapat membedakan infeksi dan sakit.

10. Interfedon γ

Problem utama dan penatalaksanaan TB anak adalah :

1. Diagnosis :

• Gejala klinik tidak specifik sehingga sering terjadi over / under diagnosis dan over/under treatment.
• Belum ada alat diagnostik yang pasti.
• Infeksi TB atau sakit TB tidak ada alat diagnostik yang dapat membedakan.

2. Kepatuhan berobat

• Banyak terjadi putus obat yang berakibat kegagalan pengobatan

Klasifikasi Tuberkulosis Anak

1. TB Primer

• Komplek Primer

Di paru basil yang berkembang biak menimbulkan suatu daerah radang yang disebut afek/fokus primer dari Gohn. Basil akan menjalar melalui saluran limfe dan terjadi limfangitis dan akan terjadi limfadenitis regional. Pada lobus atas paru akan terjadi pada kelenjar limfe pada trakheal, sedangkan pada lobus bawah akan terjadi pada kelenjar limfe hiler.

• Komplikasi Paru dan Alat lain

Dapat terjadi penyebaran secara limfogen hematogen akan terjadi TB milier, meningitis TB, bronkogenik, pleuritis, peritonitis, perikarditis, TB tulang dan sendi.

2. TB Post Primer

• Re-infeksi endogen (karena daya tahan tubuh turun, kuman yang indolen aktif kembali)
• Re infeksi eksogen.

KOMPARTEMEN-KOMPARTEMEN CAIRAN TUBUH

Seluruh cairan tubuh didistribusikan di antara dua kompartemen utama: 

1. Cairan ekstraselular :                 

• cairan interstisial
• plasma darah.

2. Cairan intraselular

Ada juga kompartemen cairan yang kecil yang di­sebut sebagai cairan transelular. Kompartemen ini meliputi cairan dalam rongga sinovial, peritoneum, perikardial, dan intraokular juga cairan cerebrospinal. Cairan transelular se­luruhnya berjumlah sekitar 1 sampai 2 liter. Pada orang normal dengan berat 70 kilogram, total cairan tubuh rata-ratanya sekitar 60 persen berat badan, atau sekitar 42 liter. Persentase ini dapat berubah, bergantung pada umur, jenis kelamin, dan derajat obesitas. Seiring dengan pertumbuhan sese­orang, persentase total cairan terhadap berat badan berangsur-angsur turun. 

Pengukuran Volume Darah

Jika kita meng­ukur volume plasma dengan menggunakan metode yang dijelaskan di atas, maka volume darah juga dapat dihitung jika kita mengetahui hematokrit, yaitu fraksi volume darah total yang terdiri dari sel-sel,

de­ngan menggunakan persamaan berikut:

Volume darah total = Volume plasma

                                    1 –  Hematokrit

Contoh: jika volume plasma ialah 3,0 liter dan hematokrit adalah 0,40, maka kemudian volume darah total dapat dihitung sebagai berikut:

 3_liter      =  5,0 liter

1,0 - 0,4 

Asupan Cairan Harian

Cairan ditambahkan ke dalam tubuh dari dua sumber utama:

1. Berasal dari larutan atau cairan dari makanan yang dimakan, yang normalnya menambah cairan tubuh sekitar 2100 ml/hari
2. Berasal dari sintesis dalam badan sebagai hasil oksidasi kar­bohidrat, menambah sekitar 200 ml/hari.

Kedua hal ini memberikan asupan cairan harian total kira-kira 2300 ml/hari. Asupan cairan sangat bervariasi pada masing-masing orang dan bahkan pada orang yang sama pada hari berbeda, bergantung pada cuaca, kebiasaan, dan tingkat aktivitas fisik.

Pengobatan Obstetrik Eklampsia

1.Semua kehamilan dengan eklamsia harus diakhiri tanpa memandang umur kehamilan dan keadaan janin.

2. Terminasi kehamilan

     Sikap dasar : bila sudah stabilisasi ( pemulihan ) hemodinamika dan metabolisme ibu, yaitu 4-8 jam setelah salah satu atau lebih keadaan dibawah ini :

·    Setelah pemberian obat anti kejang terakhir.

·    Setelah kejang terakhir.

·    Setelah pemberian obat-obat anti hipertensi terakhir.

·    Penderita mulai sadar ( responsif dan orientasi ).

3.  Bila anak hidup dapat dipertimbangkan bedah Cesar.

Perawatan Pasca Persalinan

Bila persalinan terjadi pervaginam, monitoring tanda-tanda vital dilakukan sebagaimana lazimnya.

Pemeriksaan laboratorium dikerjakan setelah 1 x 24 jam persalinan.

Biasanya perbaikan segera terjadi setelah 24 - 48 jam pasca persalinan.

Pengobatan Medisinal Eklampsia

1. MgSO4 :

Initial dose :

- Loading dose : 4 gr MgSO4 20% IV (4-5 menit)

Bila kejang berulang diberikan MgSO4 20 % 2 gr IV, diberikan sekurang - kurangnya 20 menit setelah pemberian terakhir. Bila setelah diberikan dosis tambahan masih tetap kejang dapat diberikan Sodium Amobarbital 3-5 mg/ kg BB IV perlahan-lahan.

- Maintenace dose : MgSO4 1 g / jam intra vena

    2. Antihipertensi diberikan jika tekanan darah diastolik > 110 mmHg. Dapat diberikan nifedipin sublingual 10 mg. Setelah 1 jam, jika tekanan darah masih tinggi dapat diberikan nifedipin ulangan 5-10 mg sublingual atau oral dengan interval 1 jam, 2 jam atau 3 jam sesuai kebutuhan. Penurunan tekanan darah tidak boleh terlalu agresif. Tekanan darah diastolik jangan kurang dari 90 mmHg, penurunan tekanan darah maksimal 30%. Penggunaan nifedipine sangat dianjurkan karena harganya murah, mudah didapat dan mudah pengaturan dosisnya dengan efektifitas yang cukup baik.

3. Infus Ringer Asetat atau Ringer Laktat. Jumlah cairan dalam 24 jam sekitar 2000 ml, berpedoman kepada diuresis, insensible water loss dan CVP .

4. Perawatan pada serangan kejang :

    Dirawat di kamar isolasi yang cukup tenang.

Masukkan sudip lidah ( tong spatel ) kedalam mulut penderita.

Kepala direndahkan , lendir diisap dari daerah orofarynx.

Fiksasi badan pada tempat tidur harus aman namun cukup longgar guna menghindari fraktur.

Pemberian oksigen.

Dipasang kateter menetap ( foley kateter ).

5.  Perawatan pada penderita koma : Monitoring kesadaran dan dalamnya koma memakai “Glasgow – Pittsburg Coma Scale “.

     Perlu diperhatikan pencegahan dekubitus dan makanan penderita.

     Pada koma yang lama ( > 24 jam ), makanan melalui hidung ( NGT = Naso Gastric Tube : Neus Sonde Voeding ).

6. Diuretikum tidak diberikan kecuali jika ada :

     - Edema paru

     - Gagal jantung kongestif

     - Edema anasarka

7. Kardiotonikum ( cedilanid ) jika ada indikasi.

8. Tidak ada respon terhadap penanganan konservatif pertimbangkan seksio sesarea.

Catatan:

Syarat pemberian Magnesium Sulfat:

• Harus tersedia antidotum Magnesium Sulfat yaitu Kalsium Glukonas 10%, diberikan iv secara perlahan, apabila terdapat tanda – tanda intoksikasi MgSO4.
• Refleks patella (+)
• Frekuensi pernafasan > 16 kali / menit.
• Produksi urin > 100 cc dalam 4 jam sebelumnya ( 0,5 cc/ kg BB/ jam ). Pemberian Magnesium Sulfat sampai 20 gr tidak perlu mempertimbangkan diurese

Manajemen Eklampsia

Pritchard (1955) memulai standardisasi rejimen terapi eklampsia di Parkland Hospital dan rejimen ini sampai sekarang masih digunakan. Pada tahun 1984 Pritchard dkk melaporkan hasil penelitiannya dengan rejimen terapi eklampsia pada 245 kasus eklampsia. Prinsip – prinsip dasar pengelolaan eklampsia adalah sebagai berikut :

1. Terapi suportif untuk stabilisasi pada penderita
2. Selalu diingat mengatasi masalah – masalah Airway, Breathing, Circulation
3. Kontrol kejang dengan pemberian loading dose MgSO4 intravena, selanjutnya dapat diikuti dengan pemberian MgSO4 per infus atau MgSO4 intramuskuler secara loading dose didikuti MgSO4 intramuskuler secara periodik.
4. Pemberian obat antihipertensi secara intermiten intra vena atau oral untuk menurunkan tekanan darah, saat tekanan darah diastolik dianggap berbahaya. Batasan yang digunakan para ahli berbeda – beda, ada yang mengatakan  100 mmHg, 105 mmHg dan beberapa ahli mengatakan 110 mmHg.
5. Koreksi hipoksemia dan asidosis
6. Hindari penggunaan diuretik dan batasi pemberian cairan intra vena kecuali pada kasus kehilangan cairan yang berat seperti muntah ataupun diare yang berlebihan. Hindari penggunaan cairan hiperosmotik.
7. Terminasi kehamilan.

Komplikasi Eklampsia

Edema pulmo dapat terjadi setelah kejang eklampsia. Hal ini dapat terjadi karena pneumonia    aspirasi dari isi lambung yang masuk ke dalam saluran nafas yang disebabkan penderita muntah saat kejang. Selain itu dapat pula karena penderita mengalami dekompensasio kordis, sebagai akibat hipertensi berat dan pemberian cairan yang berlebihan.Pada beberapa kasus eklampsia, kematian mendadak dapat terjadi bersamaan atau beberapa saat setelah kejang sebagai akibat perdarahan otak yang masiv. Apabila perdarahan otak tersebut tidak fatal  maka penderita dapat mengalami hemiplegia. Perdarahan otak lebih sering didapatkan pada wanita usia lebih tua dengan riwayat hipertensi kronis. Pada  kasus yang jarang perdarahan otak dapat disebabkan pecahnya aneurisma Berry atau arterio venous malformation.

Proteinuria hampir selalu didapatkan, produksi urin berkurang, bahkan kadang – kadang sampai anuria dan pada umumnya terdapat hemoglobinuria. Setelah persalinan urin output akan meningkat dan ini merupakan tanda awal perbaikan kondisi penderita. Proteinuria dan edema menghilang dalam waktu beberapa hari sampai 2 minggu setelah persalinan. Apabila keadaan hipertensi menetap setelah persalinan maka hal ini merupakan akibat penyakit vaskuler kronis.     Pada kira – kira10 % kasus, kejang eklampsia dapat diikuti dengan kebutaan dengan variasi tingkatannya. Kebutaan jarang terjadi pada pre eklampsia. Penyebab kebutaan ini adalah terlepasnya perlekatan retina atau terjadinya iskemia atau edema pada lobus oksipitalis. Prognosis penderita untuk dapat melihat kembali adalah baik dan biasanya pengelihatan akan pulih dalam waktu 1 minggu.Pada kasus yang jarang kejang eklampsia dapat diikuti dengan psikosis, penderita berubah menjadi agresif. Hal ini biasanya berlangsung beberapa hari sampai sampai 2 minggu namun prognosis penderita untuk kembali normal baik asalkan tidak terdapat kelainan psikosis sebelumnya. Pemberian obat – obat antipsikosis dengan dosis yang tepat dan diturunkan secara bertahap terbukti efektif dalam mengatasi masalah ini.Pada kira- kira 5 % kasus kejang eklampsia terjadi penurunan kesadaran yang berat bahkan koma yang menetap setelah kejang. Hal ini sebagai akibat edema serebri yang luas. Sedangkan kematian pada kasus eklampsia dapat pula terjadi akibat herniasi uncus trans tentorial.